对管辖裁定上诉状

上诉人：_________________姓名________________性别________________出生日期________________民族________________住所________________工作单位________________电话________________

被上诉人：_________________姓名________________性别________________出生日期________________民族________________住所________________工作单位________________电话________________

上诉人因________________一案，不服________________法院于________________年______月__________日___________字第__________号判决，现提出上诉。

上诉理由及请求：______________

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日