工伤鉴定委托书样板

委托人：_________________

住所地：_________________街__________号被委托人：_________________市物证司法鉴定中心委托事项：_________________

对_______________的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。

事实与理由：_________________

_____________年__________月__________日下午，_______________在由_______________承建的_______________工程的工地上干活时，被混凝土车砸伤左手。当日，_______________被送往__________市第_____医院治疗，经医生诊断为：_________________

1、左手食指不完全离断;

2、左手中指关节囊裂伤;

3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。

为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对_______________的伤情进行伤残鉴定。

委托人：_________________

_____________年__________月__________日